الدواء بالإسم العلمي …شبهات وردود

أود أن أبدأ حديثي عن مشروع الاسم العلمي للدواء برد للبروفيسور الصيدلاني

د. جيري أفرون Jerry Avron –

رئيس قسم علم الأدوية الوبائية و اقتصاديات الدواء بمستشفى برجهام و النساء ببوسطن و الأستاذ بكلية طب هارفارد ، وهو واحد من الفريق الذي عكف على دراسة التأثيرات العكسية لعقار روفيكوكسيب الذي تم سحبه من الأسواق منذ سنوات – على تساؤل الكثيرين بشأن الأدوية الجنيسة «جنريك» (generic) وما إذا كانت جيدة بنفس درجة الأدوية ذات الأسماء التجارية Brand ؟

 يقول الدكتور أفرون : ” نعم إنها جيدة بنفس الدرجة. وغالبا ما تتم صناعة هذه الأدوية بواسطة نفس الشركة التي تقوم بصناعة العقاقير ذات الأسماء التجارية. وإذا لم تُصنع من قبل نفس الشركة، فهي تصنع بواسطة شركات أخرى توازي تلك الشركات كفاءة، كما أن إدارة الغذاء والدواء تخضع هذه الشركات لنفس الدرجة من مراقبة الجودة مثل الشركات التي تقوم بصناعة الأدوية ذات الأسماء التجارية.إننا ننفق مليارات الدولارات على الأدوية ذات الأسماء التجارية بينما يمكننا شراء أدوية «جنريك» مقابل 4 دولارات شهريا.”

 

مثل هذا الأمر ، لم يعد يقتصر على مجرد آراء ، بل تعدى إلى كونه تشريعا ! ليس فقط في بلاد الغرب ، بل حتى في دولا عربية كثيرة سبقت مصر في ذلك !! فالإمارات العربية المتحدة و هيئة صحة أبو ظبي أصدرت مرسوما في أكتوبر 2012 يقضي بعقاب أي طبيب يحرر وصفة بالاسم التجاري و تتهم المخالف بالتواطئ مع شركات الدواء على حساب صحة المريض ، و تصدر تعميما على الصيادلة بالتحفظ على الوصفات الطبية المكتوبة بالأسماء التجارية للأدوية و إرسالها للهيئة .
اما المملكة العربية السعودية فكانت سباقة ، فمنذ العام 2000 ألزمت وزارة الصحة السعودية الأطباء بكتابة الوصفات الطبية التي يصرفونها للمرضى بالاسم العلمي للدواء وعدم الاكتفاء بكتابة الاسم التجاري له ، وأصدر الدكتور أسامة بن عبد المجيد شبكشي، وزير الصحة، قراراً بهذا الخصوص تضمن إلزام الأطباء بكتابة الوصفة الطبية بالاسم العلمي للدواء وتحديد الاسم التجاري المطلوب بين قوسين. كما تضمن القرار مطالبة الصيادلة بصرف الدواء بعد إيضاح البدائل المماثلة وأسعارها للمريض، باستثناء الأدوية ذات النطاق العلاجي الضيق والأدوية المركبة ، و اعتبر القرار هذا الإلزام بأنه ينطلق من سياسة الوزارة في خفض التكلفة العلاجية للمريض وتمشيا مع سياسة منظمة الصحة العالمية في تشجيع إطلاق الأسماء العلمية على الأدوية.

 

شبهات و ردود

 

1-منع الصيدليات من صرف “أي” دواء إلا بوصفة طبية قبل المطالبة بصرف الأدوية على أساس الاسم العلمي “
و أتفق مع ذلك بشرط أمرين :
أولا : أن يقتصر دور الطبيب على كتابة التشخيص المرضي للحالة المرضية و اقتراح أسماء المواد العلاجية المناسبة فقط ( الاسم العلمي و ليس التجاري ) . و على الصيدلاني وصف و صرف ما يراه ملائما للحالة المرضية ( كالأنظمة المطبقة في عديد من دول العالم المتحضر ) .
ثانيا : استثناء الأدوية المعروفة عالميا بـ Over The Counter Drugs ( OTC ) و التي تصرف من الصيدلية للمريض مباشرة كالمسكنات و غيرها من الأدوية التكرارية التي يطلبها المريض موفرا عناء الذهاب للطبيب و دفع ثمن الكشف على أعراض بسيطة كالصداع .

 

2- هدف الصيادلة من تطبيق صرف الأدوية على أساس الاسم العلمي هو بيع الأدوية “باهظة” الثمن بما يحقق لهم أعلى عائد”
أجيب عن هذا الادعاءات بشيء من الحقائق و المسلمات :
كما هو معلوم أن هامش ربح أي صيدلي من معظم الأدوية هو 20% ( قبل أن تستقطع منه مصروفات الصيدلية من رواتب و فواتير و ضرائب و خلافه ) ، بخلاف أن الدواء مسعر جبريا من الدولة على عكس أسعار كشف الأطباء في مصر التي لا تخضع إلا لمراد الطبيب .
و مع تعدد المنتجات للدواء الواحد ، و تباين أسعارها ، سيكون الصيدلاني أحرص على بيع الدواء – مهما قل ثمنه – للمريض ، اذ سأحاول أن يخرج المريض من الصيدلية عندي و قد استوفى علاجه ، فإن استشعر المريض محدود الدخل غلو ثمن العلاج فبكل تأكيد سآتي له بالأرخص – ما دام ذو كفاءة – و لن أتركه يخرج دون علاج . هذا هو المنطق التجاري في البيع .
و سأزيدكم بيتا من فنون و مبادئ التجارة و هو أن بيع الدواء منخفض السعر و يكون متداولا أفضل تجاريا من بيع الدواء باهظ الثمن و حركته بطيئة أو غير مرغوب فيه لغلو ثمنه ، اذ أن هذا يساعد على سرعة تدوير رأس مال الصيدلية . فالعبرة بالتداول لا بقيمة الدواء خاصة و أن هامش ربحي ثابت لا يتغير و هو 20% مهما تباين سعر الدواء . اذا في كل الأحوال هدفي تقديم العلاج المناسب للمريض صحيا و اقتصاديا .
بل إني أرى بعضا من الأطباء ( ممن باع ضميره لشركات الدواء ) – و لا أعمم – يصر على علاج بعينه قد لا يقو المريض على ثمنه و لا يبالي بحال المريض اقتصاديا ما دام هذا الطبيب قد قبض ثمن كشفه .

 

3- كيف يطالبون الصيادلة بكتابة الإسم العلمى للدواء ومعظم المتواجدين بالصيدليات يخطئون فى صرف الدواء بالإسم التجارى؟ ” فأقول أن الخطأ في صرف العلاج وارد لأحد الأسباب الآتية :
أولا : خطأ غير مقصود من الصيدلي قد يذكرنا بلقطة الدواء الذي به سم قاتل ، و السهو وارد و لا عذر له خاصة فيما يتعلق بمرضى .
ثانيا : عدم وجود صيدلي بالصيدلية أصلا ، و هذه كارثة بدأت جهات التفتيش الصيدلي و نقابة الصيادلة في اصدار عقوبات رادعة ضد الصيادلة المخالفين .
ثالثا : ( و هو الأكثر شيوعا و الأدعى سببا ) بسبب خط يد نسبة لا يستهان بها من الأطباء و التي لا يرقى للأسف لخط يد طفل في الحضانة !! مع ملاحظة ان كثير من الأدوية يكون الاختلاف فيها حرف أو حرفين مما يحدث الالتباس . و أولى بك يا دكتور النظر في خطايا الوصفات الطبية لبعض الأطباء من حيث عدم ملائمة بعض الأدوية الموصوفة للحالة المرضية و كتابة أدوية تحدث تداخلات ، و كتابة جرعات غير ملائمة . و بمناسبة مسألة خطوط الأطباء ، فقد سمعت عن دعوة لكتابة الوصفات إلكترونيا ، و لو أن هذه الفكرة قد تبدو رائعة إلا اني أرى استحالة إلزام كل طبيب في مصر بشراء حاسب آلي و برنامج إدارة العيادات و كتابة الوصفات الكترونيا ، لكن ما أراه مهما أن يعمل الاطباء على تحسين خطوطهم و أن يراجع المريض بنفسه هذا الأمر مع الطبيب و يطلبه بكتابة أوضح حتى و لو باللغة العربية .

 

4-  الطبيب الذى قام بتشخيص الحالة هو الأجدر بإختيار العلاج للمريض بناءاً على خبرة الطبيب وحالة المريض وفعالية الدواء المجرب وظروف المريض المادية ”
كل هذا يستطيع الصيدلاني الحكم به و وصف الدواء بناء على التقرير المرضي من الطبيب ، باستثناء واحدة هي ” فعالية الدواء ” ، و خذوها مني صريحة واضحة : لا الصيدلي في صيدليته ، و لا الطبيب في عيادته ، و لا المريض نفسه يستطيع أن يصدر حكما بصلاحية أو فاعلية دواء من عدمه . لأن مثل هذا القرار لابد و أن يكون بناء على تجارب و شكاوى جماعية من نفس الدواء ( و هناك بروتوكول عالمي لمنظمة الصحة العالمية يشرح كيفية الحكم على فعالية الدواء ) و ليس لمجرد أن هناك مريضا

 

شكى من عدم فاعلية دواء أو أنه اعتراه عرض من تناول الدواء ، فيكون الحكم على الدواء بالاعدام !! طبعا لا .. فكثير من المرضى قد يشتكي من مغص مثلا و يدعي أنه بسبب تناول عقار ما ثم تكتشف أن سبب المغص وجبة ملوثة تناولها من الشارع مثلا ، فاختلط الأمر على المريض . أو أن الدواء قد يؤتي ثماره مع مريض ، و يشتكي منه آخر . أما ان تكررت الشكوى من نفس الدواء من أكثر من مريض فإن الصيدلي عليه أن يملأ استمارة صفراء أقرتها وزارة الصحة المصرية مؤخرا و يتم توزيعها على الصيدليات خاصة بشكاوى الادوية كما هو مطبق خارج مصر .

 

و فيما يتعلق بجودة المنتج : هناك مبدأ عام في مجال الطب و الصيدلة و تداول الدواء و هو ما يعرف بـ On Trust !! أي الثقة .. فالصيدلي يجلب الدواء و يصفه للمريض ” أون تراست ” أي على ثقة بأن المنتج هذا صرحت بتداوله الجهات الرسمية و الرقابية المعتمدة من الدولة ، كذلك فإن المريض يبتاع الدواء و يتعاطاه ” أون تراست ” أيضا و لنفس السبب . و هنا فإن مسألة كتابة الاسم العلمي ليست فيصلا في الحكم على صلاحية الأدوية .. فالطبيب الذي يصف الدواء – حسب النظام المصري المتخلف – ليست لديه القدرة على الحكم بجودة الأدوية مثل الصيدلي للسبب الذي تقدم ذكره .
فكرة الاسم العلمي لها أبعاد مهنية و اقتصادية ، أما مسألة جودة الأدوية فهي قضية أخرى ، لا هي في يد الصيدلي أو في يد الطبيب ..
فالأصل أن صناعة الدواء تتم بخطوات ثابتة و طبقا لقواعد التصنيع الجيد GMP .. كون أن هناك ثمة تخاذل من جانب الجهات الرقابية ، فهو أمر تحاسب فيه الحكومة و ليس الصيدلي في صيدليته أو الطبيب في عيادته .
أمر آخر عن الجدارة في عملية وصف و صرف الدواء ، فالتباين في الجدارة منطقي فقط اذا كانت في نفس التخصص ، أما بين الطبيب و الصيدلي فلكل منهما دراسته ، فما جدارة الطبيب الذي لم يدرس من علم الأدوية سوى بعض صفحات بخلاف الصيدلي الذي درس علم الأدوية و علم الأدوية الاكلينيكي و حركية الدواء و كل ما يتصل بالدواء في سنوات عدة !

5- “لم يعتد الأطباء على كتابة الاسماء العلمية و لا يستطيعون كتابتها”
عبارة يتحجج بها البعض بمن فيهم نقيب الاطباء لمحاولة افشال كتابة الدواء بالاسم العلمي ! و الرد الوحيد على ذلك أن علم الادوية الذي يدرس في كليات الصيدلة و الطب لا يدرس بالأسماء التجارية للشركات و لكن بالأسماء العلمية ، و على ذلك فكيف يصف الأطباء الأدوية أصلا ! أليس على أساس تركيبها العلمي أم على أساس مجرد معرفة اسم الدواء التجاري و فيم يستخدم فقط كما يمليه عليه مندوب مبيعات الأدوية ؟!

 

أسعار الدواء و فعاليتها
أما عن مسألة ربط تفاوت أسعار الأدوية خاصة الأدوية ذات التركيب الواحد بكفائتها و فعاليتها ، فلزاما علينا أن نوضح حقائق هائمة للعامة :
فمن قراءاتي المتواضعة عن آليات تسعير الدواء و علم الـ pharmacoeconomics و ادعاءات ربط سعر الدواء بكفائته أود أن أوضح بعض المفاهيم التي قد تخفى على البعض ، فعادة تصير الأدوية أرخص ثمنا بمجرد انتهاء صلاحية براءات الاختراع ( راجع اتفاقات التربس و التربس بلاس و الجات ). وهو ما يعني السماح للشركات الصيدلانية الأخرى بتصنيع وبيع نفس الدواء بأسماء مختلفة .
و تتعمد بعض الشركات المبتكرة و المخترعة طلب تسعير بعض منتجاتها بأسعار كبيرة نسبيا عن الثمن المستحق لهذه الشركات و الذي يشمل نسبة ربحيتها و ذلك نظير الابحاث التي أجرتها على هذه الادوية و للصرف من العائد على أبحاث جديدة و ليس تمييزا على أساس كفاءة و فعالية الدواء بالأساس ، و هذا ما أشارت إليه د. أنيتا كاتارينا أستاذ بكلية الطب بجامعة هارفارد ببوسطن في الولايات المتحدة الأمريكية .
و قرأت عن فرانسوا بومبارت من شركة سانوفي أفنتس قوله أن احد الأمصال التي تنتجها الشركة تباع في إفريقيا بسعره الفعلي شاملا نسبة من الارباح ، و يباع نفس المصل في بلدان أوروبا و أمريكا بسعر كبير و في بعض دول الخليج العربي الغنية يباع بسعر أكبر و أن التفاوت في هذه الأسعار لا علاقة له مطلقا بفعالية الدواء ، فشركة كبيرة في حجم سانوفي لن تضع سمعتها العالمية في مهب الريح في مقابل أن تبيع أدوية وهمية في البلدان الفقيرة، و يقول أن الشركة تربح في كل الاحوال ، و ان ربحها الأكبر من دول أوروبا و أمريكا و الخليج العربي يغطي ربحها الأقل نسبيا العائد من بيع المصل في إفريقيا و أن السياسة التجارية تقول بان أضحي بجزء من الربح – و ليس كله – في سبيل كسب سوق حتى و إن كانت ضعيفة .

 

كما أنه من العوامل التي تتحكم أيضا في تسعير الأدوية ليس سعر المواد الأولية للدواء أو التصنيع ، بل إن أسعار كثير من الادوية ترجع نسبة كبيرة منها الى أسعار التغليف ! فالبولي استر مثلا الذي تصنع منه الشرائط التي تعبأ بها الاقراص سعره قد يكون أضعاف سعر قرص الدواء الذي يحويه و كذلك سعر كرتون علبة الدواء و أسعار الطباعة و النشرات الداخلية ! و يضاف إلى ذلك احتساب أسعار تكلفة العينات المجانية و أسعار وسائل الدعايا الطبية كالهدايا المجانية و منها المذكرات و الأقلام و الساعات و خلافه و التي تصل إلى تحمل نفقات برامج تعليمية مجانية و مؤتمرات و سفريات و تجهيزات !
و تتعمد كثير من الشركات المنافسة طرح عدد من الادوية بأسعار أقل حتى لو كانت أدوية بنفس التركيب و المادة الفعالة ، و لعل أول و أكبر أشهر شركة محلية مصرية خاصة تعمل على ذلك ، و تطرح منتجات لها منذ الثمانينات ذات كفاءة عالية جعلت منها محط ثقة لأكبر شركات الدواء العالمية و كانت تصنع لها أدوية بإسم هذه الشركات طبقا لقانون التصنيع لدى الغير ، و هذه الشركة المصرية لها منتجات بأسعار أقل بغرض كسر حالة الاحتكار و اكتساب السوق المحلية في البداية و حاليا هي من أكبر خمس شركات في إفريقية و آسيا و الشرق الأوسط ، و في المقابل فهذه الشركة معروفة بضعف “وسائل” دعايتها الطبية بالمقارنة مع الشركات الاجنبية ، فعلى الرغم من أن لها مندوبين للتسويق كأي شركة لكنها لا تبسط يدها بالبذخ المعروف في الدعاية ، مما يوفر لها الامكانات المادية بما يتيح لها طرح منتجاتها بأسعار أقل .
كما يتحكم في اختلاف اسعار كثير من الادوية تفاوت رواتب العاملين ، فوارق اسعار العملات ، الجمارك .
و يجدر بالذكر أن اتساع السوق عامل مؤثر في التسعير ، فكلما زاد اتساع السوق قل سعر الدواء بمقارنة سعر نفس الدواء في دول أخرى ، فالسوق الكبيرة النشطة في بلد كمصر تعداد سكانه قرابة الـ 90 مليون تتمتع بأسعار أدوية أقل من جنوب افريقيا مثلا ، و نفس الحال فسعر كثير من الادوية بالمملكة العربية السعودية أقل من جيرانها مثل الكويت و قطر و البحرين . و ليس فقط اتساع السوق ، بل انشار المرض و الوباء ، فأدوية علاجات فيروس سي في مصر أقل بكثير من عدة دول كون مصر أكبر الدول المتوطن فيها هذا الفيروس .هذا بخلاف قدرة الحكومات في التفاوض مع الشركات على “الفصال” أو طرح منتجاتهم بأقل سعر ممكن .
تصورات في تطبيق الاسم العلمي
و عن آلية تطبيق الاسم العلمي ، فمع إلزام جميع شركات الدواء بقوة القانون من خلال لجان تراخيص الدواء بطباعة الاسماء العلمية للأدوية على منتجاتها دون التجارية ، هناك أحد تصورين ، أولهما الزام الاطباء بكتابة الاسماء العلمية بدلا من التجارية للأدوية ، و هذا اراه شخصيا أمرا صعبا في البداية و يحتاج سنوات لتهيئة الأطباء على ذلك ، لكن مع الوقت و مع انتاج الشركات للأدوية بأسمائها العلمية قد يتعود الأطباء على هذا الأمر ، اما التصور الثاني و هذا أراه الأنسب و الأكثر شيوعا و قبولا و تطبيقا حتى في عدة دول منها عربية هو سن قانون صريح و واضح يسمح للصيدلي بصرف أي دواء على أساس التركيب أو الاسم العلمي ، كل ذلك مع تكثيف حملات دعائية ضخمة في وسائل الاعلام عن هذا المشروع تحث المريض و توضح له أهمية هذا الأمر له و للاقتصاد القومي .

 

الاسم العلمي و الدعاية الطبية
لا شك أن تطبيق مبدأ الاسم العلمي سيقف حجر عثرة امام الدعاية الطبية الفاسدة التي تعتمد على البزنس أكثر من اي شيء آخر ، و لعل بعض مندوبي الدعاية الطبية يتخوفون من ضياع مستقبلهم ظنا منهم ان تطبيق هذا الأمر سيفقد الكثير منهم اعمالهم ، و لكن يبقى السؤال : هلى الدول التي تطبق مبدأ الاسم العلمي لا يعمل بها مندوبي دعاية طبية ؟! الجواب المنطقي هو النفي ، فمندوبي الدعاية الطبية يعملون عاديا حتى في هذه الدول التي تعمل بمبدأ الاسم العلمي ، لكن ما قد يترتب على تطبيق الاسم العلمي في مصر هو تحرك مؤشر الدعاية نوعا ما من خانة الطبيب كلية إلى الصيدلي ، و سيكون التنافس الأكبر بين الشركات من خلال الصيدلي هو تقديم أفضل منتج بأقل سعرللمريض و بميزات أفضل للصيدلي خاصة أن بيع الأدوية ذات الأسعار المتوسطة و في ظل الركود الاقتصادي الحالي يخدم عمل الصيدلي و يعمل على رواج الصيدلية و يخدم المريض طبعا . و ان تطبيق هذا المشروع فيه مكسبا ضمنيا للشركات ، فحجم النفقات على الدعاية قد يقل لأن الصيادلة عادة لا يهتمون بالسفريات و المؤتمرات العالمية و الهدايا المتمثلة في الأجهزة الطبية باهظة الثمن و غير ذلك من وسائل الدعايا المكلفة جدا بقدر اهتمامهم بوجود بوانص مثلا أو وسائل الدعاية المكتبية البسيطة كالأقلام و الأوراق او حتى حضور ندوات و دورات تعليم مستمر قريبة من مقر أعمالهم و هذه أمور غير مكلفة .

 

نقطة أخيرة أود أن ألفت النظر إليها ، لو ان تطبيق مبدأ الاسم العلمي للدواء قد يقع منه ضرر على المريض – كما ألمح من قبل نقيب الاطباء – فلم تتخذه جميع مستشفيات الدولة الحكومية و الخاصة منهجا و قانونا في جلب ادويتها من خلال المناقصات و التوريدات ! فإما أن الدولة تتعمد الاضرار بصحة المواطن أو أن الاسم العلمي فيه النفع للمريض و الدولة صحيا و اقتصاديا .

 

د.محمد محمد كمال نوار
الصيدلي الإكلينيكي
المستشار الاعلامي و عضو مجلس إدارة صيادلة الأمل
المركز الطبي لسكك حديد مصر

 

9-Jan-2014